Осложнения портальной гипертензии

У 90% больных с циррозом печени возникает варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. В 30% случаев оно осложняется кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, при отсутствии терапии в течение года кровтечения возникают повторно.

У 90% больных с циррозом печени возникает варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. В 30% случаев оно осложняется кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, при отсутствии терапии в течение года кровтечения возникают повторно.

Критерии резистентного асцита (Moor K. P., 2003):

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) - комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжёлой печёночной недостаточностью. Печёночная энцефалопатия чаще всего развивается при хронической печёночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печёночной недостаточности.

Печёночная энцефалопатия является результатом токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, которые у здоровых людей инактивируются печенью. Радченко В. Г. описывает подробный анализ причин потенцирующих факторов развития печёночной энцефалопатии.

В основе клинической классификации печёночной энцефалопатии лежит выраженность нейропсихических нарушений, которые определяются по изменениям сознания, поведения, интеллекта, а также нейромышечным нарушениям (смотрите таблицу ниже).

Стадии печёночной энцефалопатии - это характеристика динамическая, поэтому возможны как прогрессия, так и редукция церебральных нарушений. При латентной печёночной энцефалопатии (стадия 0) клинические симптомы печёночной энцефалопатии отсутствуют, но при дополнительном исследовании выявляется ряд нейропсихических нарушений, таких как быстрота познавательной деятельности и точности тонкой моторики.

Стадии печёночной энцефалопатии определяются с помощью теста Рейтана (тест "связывания чисел", на рисунке ниже) и по методу West Haven.

Классификация по West Haven:

В качестве дополнительного метода используется анализ крови на концентрацию аммиака:

Данный метод обладает скорее качественной, нежели количественной оценкой печёночной энцефалопатии.

К положительным сторонам метода относится его большая объективность по сравнению с клиническим обследованием и тестированием связи чисел и меньшая зависимость от сторонних факторов.

В ряде случаев нормальный уровень аммиака не исключает наличия печёночной энцефалопатии.

Гепаторенальный синдром - это функциональная потенциально обратимая почечная недостаточность, развивающаяся вследствие системной артериальной вазодилатации и тяжёлой почечной вазоконстрикции. Встречается у 8-10% больных с прогрессирующим циррозом печени и асцитом. Характеризуется низким артериальным давлением, повышением уровня ренина, норэпинефрина и вазопрессина в плазме, а также снижением клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин. Основное проявление гепаторенального синдрома - задержка натрия в связи с уменьшением фильтрации натрия и увеличением его реабсорбции в проксимальном канальце. Происходит снижение доставки фуросемида и спиронолактона к почечным канальцам из-за недостаточной почечной перфузии. Поэтому пациенты с гепаторенальным синдромом плохо отвечают на диуретики. В основе диагностики гепаторенального синдрома лежит исследование клубочковой фильтрации.

Лечение гепаторенального синдрома при циррозе печени. Внутривенное введение вазоконстрикторов (вазопрессина, орнипрессина, терлиппрессина, норадреналина) или комбинация per os мидодрина (å-адреномиметик) с внутривенным или подкожным введением октреотида в течение 1-3 недель.

Терлипрессин повышается с 0,5 до 1 мг каждые 4-6 ч. Если уровень креатинина не снижается более чем на 30% в течение 3 дней, дозировку необходимо удвоить.

Максимальная доза терлипрессина не определена, однако полагают, что если пациент не ответил на приём 12 мг в день, то дальнейшее увеличение дозы бесполезно.

Альбумин начинают с 1 г на 1 кг массы тела, доводя до 20-40 г/ день. Лечение пациентов, ответивших на терапию, должно продолжаться до тех пор, пока не нормализуется уровень креатинина (менее 1,5 мг/дл).

К другим методам лечения гепаторенального синдрома при циррозе печени относятся альбуминопосредованная гемофильтрация (система МАРС), операция ТИПС и ортотопическая трансплантация печени.

Одним из редких осложнений портальной гипертензии, приводящим к нарушению перфузии лёгких и снижению оксигинации крови, является гепатопульмональный синдром (ГПС).

Проявляется тяжёлой одышкой, которая возникает или усиливается при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное - так называемый симптом платипноэ. Дополнительные симптомы ГПС - "сосудистые звёздочки", изменения дистальных фаланг пальцев по типу "барабанных палочек", "часовых стёкол" и лёгочный цианоз.

В основе диагностики триада симптомов - цирроз печени, расширение внутрилёгочных сосудов и снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) менее 70 мм рт. ст.

Патогномотичным симптомом ГПС является также ортодеоксия - снижение PaO2 более чем на 3-10 мм рт.ст. при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное.

В основе верификации гепатопульмонального синдрома лежат следующие исследования:

Основной метод лечения ГПС - ортотопическая трансплантация печени. Без неё прогноз неблагоприятный - годовая выживаемость больных без трансплантации после установления диагноза ГПС составляет 16-38%. При ГПС второго типа улучшение состояния больного возможно после операции ТИПС.

Печёночным гидротораксом считается накопление жидкости более 500 мл в плевральной полости у больных циррозом печени и без сопутствующей тяжёлой кардиальной и лёгочной патологии. Встречаемость: 5-10% у больных с декомпенсированной формой печёночно-клеточной недостаточности. Локализация: правая сторона - 85%, левая - 13%, билатерально - 2%.

Патогенез - просачивание перитонеальной жидкости в плевральную полость через врождённые и приобретённые сообщения, соединяющие брюшную и грудную полости вследствие градиента давления. Эти дефекты являются результатом анатомического истончения и разделения тугих коллагеновых волокон сухожильной части диафрагмы.

Диагноз подозревается у больных с декомпенсированной формой цирроза печени. Клиническая картина - жалобы на одышку, сухой кашель, дискомфорт в груди. Асцит не всегда присутствует. Плеврит часто бывает бессимптомным. Подтверждение диагноза - торакоцентез, эвакуация 40 мл жидкости, подсчёт количества клеток, окраска по Граму, бактериологический посев.

Терапевтический торакоцентез у больных с адекватным натрийурезом (натрий мочи ≥ 30 mEq/сут) с последующим применением диуретиков приводит к полной ликвидации гидроторакса. Противопоказание: рецидив печёночного гидроторакса.

Вызывается чаще мономикробной грамотрицательной флорой и обычно развивается как осложнение парацентеза, перфорации или дилатации толстой кишки либо при наличии очага инфекции в брюшной полости. Обычно возникает при наличии асцита у больных циррозом печени в группах B и C по Child-Turcotte.

Основные симптомы: высокая лихорадка, боль в животе и болезненность брюшной стенки, лейкоцитоз. Однако они могут отсутствовать и подтвердить диагноз можно лишь после анализа асцитической жидкости. Количество нейтрофилов в асцитической жидкости превышает 250 в 1 куб. мм, в посеве обнаруживают рост бактерий. Уровень белка в асцитической жидкости менее 1 г/мг и высокий уровень билирубина в сыворотке независимо предсказывают развитие спонтанного бактериального перитонита. Особенно велик риск у больных с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка.

Лечение: парентеральное введение цефалоспоринов третьего поколения (например, цефотаксима, курс - 5 дней), фторхинолоны (офлоксацин) per os.

Прогноз: ухудшается при незначительном нарастании уровня билирубина и креатинина в крови и выраженном лейкоцитозе. Летальность достигает 50%.

Развивается в результате злокачественного перерождения гепатоцитов и является наиболее распространённой опухолью печени.

Основные факторы риска: хронический вирусный гепатит (причина 86% всех случаев), решулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов (например, афлатоксинов, которые часто встречаются в испорченном арахисе), цирроз печени.

Диагностика: определение у лиц, находящихся в группе риска (вирусные гепатиты, циррозы), зародышевого белка - альфа-фетопротеина (норма ≤ 15 нг/мл), УЗИ печени, тонкоигольная чрезкожная биопсия с последующим цитологическим исследованием, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссонная томография.

Лечение: ортопедическая трансплантация печени, резекция печени при размере первичной опухоли не более 5 см, химиоэмболизация, радиочастотная абляция и криоабляция, чрезкожное введение этанола в опухолевые узлы, системная химиотерапия нексаваром, протонная терапия.

Гепатогенная язва - вторичное хроническое рецидивирующее язвенное заболевание гастродуоденальной области, возникающее преимущественно на фоне заболеваний печени и портальной гипертензии. Эти язвы плохо поддаются консервативной терапии, имеют высокую склонность к осложнениям. 12-15% кровотечений их верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных циррозом обусловлено не разрывом варикозных вен пищевода и желудка, а гепатогенной язвой.

Термин "гепатогенная язва" предложен Jahn D. (1946), выявившейся на основе аутопсий чёткую этиопатогенетическую зависимость между циррозом печени и гастродуоденальными изъязвлениями. Гепатогенные гастродуоденальные язвы нередко осложняются кровотечением. Согласно данным последних исследований они могут развиваться во всех отделах пищеварительного тракта.

Частота гастродуоденальных язв при циррозе печени составляет от 5,5 до 24,0%.

Патогенез гепатогенных язв связывают прежде всего со снижением инактивации эндогенных стимуляторов желудочной секреции (гастрита и гистамина), что приводит к значительному повышению желудочной секреции. Это состояние отягощается при инфицировании Helicobacter pylory, который, разлагая мочевину, приводит к повышению уровня аммиака в желудочном содержимом и стимуляции продукции гастрита G-клетками. Кроме этого происходит нарушение микроциркуляции, связанное с нарушением кровообращения в системе воротной вены. Портальная гипертензия способствует ульцерогенезу в гастродуоденальной области (Катаев С.С., 1989, Fleig W.E., 1990) вследствие нарушения углеводного и белкового обмена с образованием токсических гистаминоподобных веществ (Jahn D., 1946, Ubelhart K., 1957), патологии микроциркуляции всех слоев стенок полых органов, приводящей к нарастанию циркуляторной гипоксии (Ханевич М.Д., 2003).

Клиническая картина характеризуется малой симптоматикой, торпидным течением, резистентностью к терапии и высокой частотой осложнений. При развитии кровотечения их часто трактуют как кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка, а не как язвенные.

Основой диагностики гепатогенных язв является эзофагодуоденоскопия.

Лечение неосложнённых форм заболевания: применяют ингибиторы протонной помпы (эзомепразол), неселективные бета-блокаторы (пропранолол), нитраты (изосорбит 5-мононитрат), антагонисты рецепторов ангиотензин-II (лозартан).

При развитии кровотечений используют препараты вазопрессина (глипрессин, терлипрессин), соматостатина и его аналогов (окреотид, нексиум), а также эндоскопическое лигирование, клипирование или коагуляция сосуда с использованием клеевых композиций. При отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство. Выбор операции может варьировать от прошивания язв до резекции или гастрэктомии в зависимости от объёма поражения.

Основными проявлениями печёночно-клеточной недостаточности являются: желтуха, "печёночный" запах изо рта, спонтанные кровоподтёки, спутанность сознания, кома, снижение уровней альбумина, холинэстеразы, протромбинового индекса, холестерина.

Для клинической оценки тяжести печёночно-клеточной недостаточности, риска хирургических операций, а также прогноза жизни для пациентов с хроническими заболеваниями печени разработано несколько шкал бальной оценки. Наиболее известные - Child-Turcotte в модификации Pugh (таблица 7) и индекс MELD.

Вторая шкала оценки - индекс MELD (Model for End-Stage Liver Disease - модель терминальной стадии заболевания печени). Предложена M. Malinchoc (2001) для оценки риска развития печёночной дисфункции и прогноза при оперативных вмешательствах у больных с циррозом печени. Главным образом нашла применение в трансплантологии для примерной оценки продолжительности жизни. Рассчитывается исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня MHO по следующей формуле:

Интерпретация полученного результата заключается в прогнозе смертности в течение трёх месяцев (таблица 8) или определении степени риска летальности (таблица 9).

Манукьян Г.В. (2003) предлагает модифицированную классификацию Child, добавив переходные группы A-B и B-C и показатель, характеризующий состояние центральной гемодинамики (таблица 10).

Согласно приведённой классификации пациенты распределяются на следующие группы: