Vnshipovsky@yandex.ru

О циррозе печени и его осложнениях, роль операции ТИПС

Профессор Владимир Николаевич Шиповский — один из ведущих экспертов в России по эндоваскулярному лечению осложнений портальной гипертензии включая выполнения операции ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование). Операция ТИПС — современный мировой стандарт лечения портальной гипертензии.

Главная → Для врачей

ещЁ

Цирроз печени — патогенез, диагностика и клинические проявления

Цирроз печени — прогрессирующее хроническое заболевание, характеризующееся диффузным фиброзом и перестройкой печёночной архитектуры, приводящей к портальной гипертензии и полиорганной недостаточности.

Основные этиологические факторы:

• Вирусные гепатиты (B, C, D);
• Хроническая алкогольная интоксикация;
• Синдром Бадда-Киари;
• Метаболические нарушения (НАЖБП, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова);
• Аутоиммунные заболевания;
• Длительный приём гепатотоксичных препаратов;
• Первичный билиарный и первичный склерозирующий холангиты;
• Криптогенный цирроз (до 10% случаев).

Клиническая картина:

Ранняя диагностика цирроза с применением современных методов обследования позволяет своевременно начать лечение и снизить риск жизнеугрожающих осложнений.

Заболевание может длительное время протекать бессимптомно. По мере прогрессирования цирроза развиваются:

• Астено-вегетативный синдром – слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита.
• Диспепсические расстройства – тошнота, горечь во рту, вздутие, боли в животе, в правом подреберье.
• Портальная гипертензия — асцит, варикозное расширение вен пищевода и симптом «медузы» (расширенные подкожные вены на животе, симптом Крювелье-Баумгартена).
• Гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезёнки.
• Кожные проявления – сосудистые «звёздочки», ладонная эритема, телеангиоэктазии.
• Саркопения – снижение мышечной массы и похудание.
• Кровотечения – носовые кровотечения, риск желудочно-кишечных кровотечений.
• Печёночная энцефалопатия – сонливость, тремор рук, когнитивные изменения, изменения сознания и прочее.

Методы диагностики:

• Биохимические маркеры (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, ПТИ).
• Коагулограмма.
• Эластография печени (F3-F4 по шкале METAVIR).
• УЗИ брюшной полости с допплерографией портального кровотока.
• Фиброэзофагогастроскопия (ФЭГДС) для оценки варикозного расширения вен пищевода.
• МРТ/КТ с контрастированием.

Жизнеугрожающие осложнения цирроза

Снижение детоксикационной функции печени, приводящее к интоксикации, нарушению свертываемости крови и печеночной энцефалопатии вплоть до комы.

Печёночная недостаточность

Тяжелое нарушение функции почек, возникающее при декомпенсированном циррозе. Значительно ухудшает прогноз, требует интенсивной терапии и, в ряде случаев, трансплантации печени.

Гепато-ренальный синдром

Нарушение газообмена в легких из-за поражения печени, приводящее к одышке и кислородному голоданию.

Гепато-пульмональный синдром

Одно из самых опасных осложнений, которое может вызвать массивные кровотечения. Лечение включает эндоскопический гемостаз, медикаментозную терапию, операция BRTO, ТИПС и прочее.

Стойкое повышение давления в системе воротной вены, которое является ключевым фактором в развитии асцита, кровотечений и других осложнений.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка

Портальная гипертензия

Нарушение оттока крови из печени, которое приводит к асциту, варикозному расширению вен и прогрессирующей печеночной недостаточности.

Синдром Бадда-Киари

Скопление жидкости в брюшной полости из-за портальной гипертензии и снижения синтетической функции печени. Может приводить к дыхательной недостаточности, боли, высокому риску инфекций. В тяжелых случаях требует дренирования или операции ТИПС.

Асцит

Подробнее о синдроме

Эндоваскулярные операции в коррекции портальной гипертензии

Современный стандарт в коррекции портальной гипертензии. В современном виде применяется в клинической практике с 1982 года.

Методика операции заключается в имплантации стента (диаметром 8–10 мм) между ветвью воротной вены (чаще правой) и печёночной веной (также чаще правой). Оптимальным выбором стента являются специальные двухзональные стент-графты: Viatorr (Gore), Hanarostent (S. Korea), Sandwich (Bard).

Задача — декомпрессия порто-кавального градиента давления до оптимального терапевтического окна (7–12 mmHg).

Десятки рандомизированных клинических исследований доказали эффективность и, соответственно, целесообразность применения операции ТИПС при жизнеугрожающих осложнениях портальной гипертензии.

Мировой опыт — десятки тысяч операций ТИПС, отечественный — около 1000.

Существуют несколько модификаций: DIPS и TTIPS.

Показания к операции ТИПС:
• неконтролируемое (медикаментозными средствами, установкой зонда-обтуратора Блэкмор, эндоскопическое лигирование) кровотечение из вариксов пищевода или желудка;
• вторичная профилактика в течение 72 часов после состоявшегося кровотечения;
• рефрактерный к двойной диуретической терапии асцит;
• редко – гепато-ренальный синдром, гепато-пульмонарный синдром, кровотечение из вариксов в прямой кишке.

Противопоказания к операции ТИПС:
• печёночно-клеточная недостаточность 14 – 15 баллов по Child-Puqe;
• легочная гипертензия более 45 mmHg;
• множественный поликистоз правой доли печени;
• фракция выброса менее 50%;
• сепсис.

Относительные противопоказания:
• высокие показатели креатинина и мочевины;
• тромбоз, кавернозная трансформация воротной вены.

Операция ТИПС (Трансъюгулярное Интрапечёночное Портокавальное Стентирование)

Применяется в клинической практике с 1996 года. Показание к проведению — кровотечение из варикозных вен желудка.

Методика операции заключается в катетеризации сплено-ренального анастомоза через бедренный доступ и введении в вариксы желудка жидкого клея, например n-butyl-2-cyanoacrylate.

По сравнению с ТИПС метод технически проще, обеспечивает лучший контроль желудочного кровотечения и не повышает риск развития печёночной энцефалопатии.

К недостаткам относят то, что метод не влияет на вариксы пищевода, способствует усилению портальной гипертензии и может быть выполнен только при наличии сплено-ренального анастомоза.

Существуют несколько модификаций процедуры: BATO, BARTO, CARTO и другие.

Операция BRTO (Balloone-occluded Retrograde Transvenous Obliteration), или баллон-ассистированная окклюзия варикозных вен желудка

В современном виде в клинической практике с 1975 г., но широкого распространения не получила.

Показание – кровотечение из вариксов пищевода.

Идея операции – остановка кровотечения из вен пищевода путем прекращения кровотока по афферентным сосудам.

Из межреберного доступа пунктируется воротная вена, катетеризируются вены к пищеводу и вводится эмболизирующее вещество (металлические спирали, жидкий клей, ONIX и проч.).

Плюсом операции является относительная простота, хорошие непосредственные и средне-отдалённые результаты.

Минус – остаётся портальная гипертензия.

Эмболизация кардиальных вен желудка (левой желудочной, задней желудочной, коротких вен желудка)

Редукция селезёнки – это операция по уменьшению кровоснабжения селезёнки при синдроме гиперспленизме. В клинической практике – с 1973 г.

Показание к операции – осложнение цирроза печени в виде панцитемии (эритроцитоемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Методика – катетеризация селезёночной артерии и введение в неё мелких эмболов (чаще всего частицы PVA 300–500 мк).

Снижение перфузии в увеличенной селезёнке опосредованно приводит к увеличению прежде всего тромбоцитов в периферической крови.

Плюсом является доступность и эффективность, минусом – не влияет на кровотечения и асцит.

Редукция селезёночного кровотока

Операция ТИПС — современный мировой стандарт лечения осложнений портальной гипертензии

Методика основана на создании внутрипеченочного шунта между воротной и печеночной венами, что снижает давление в портальной системе и предотвращает дальнейшее прогрессирование осложнений.

ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) – высокоэффективный метод лечения портальной гипертензии, снижающий риск жизнеугрожающих осложнений цирроза, таких как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром.

Продлевает и улучшает качество жизни даже при декомпенсированном циррозе.

Стабилизирует пациентов перед трансплантацией печени.

Устраняет основную причину осложнений – портальную гипертензию.

Эффективность при остановке кровотечений – 91–100%.

Клиническая эффективность операции ТИПС

Ведущий эксперт выполнения ТИПС в России — профессор Шиповский В. Н. обучает врачей

Профессор Владимир Николаевич Шиповский — ведущий эксперт по ТИПС в России, обладающий крупнейшим клиническим опытом в Европе. Он проводит операции при портальной гипертензии и обучает врачей современным методикам: ТИПС, BRTO, эмболизация вен пищевода и селезёнки.

В России операция ТИПС всё ещё остаётся высокотехнологичным и труднодоступным вмешательством. Основная проблема — техническая сложность и ограниченное число специалистов, владеющих методикой.

По запросу высылает бесплатно свою авторскую монографию — практическое руководство, в котором пошагово разобраны все этапы операции, для самостоятельного обучения

Запрос на монографию

Для записи звоните профессору по телефону +7 (916) 289-81-01

Проводит индивидуальные и выездные мастер-классы по обучению проведения операции ТИПС

Преимущества операции ТИПС

Операция проводится под местной анестезией, без разрезов, инструменты проводятся через насечку 4 мм на коже. Не пересекаются артерии, вены, лимфатические протоки, фасция, кожа.

Малотравматична

Может при необходимости являться «мостом» к пересадке печени или даже позволять её избежать при стабилизации биохимических показателей крови и общего состояния больного.

Стабилизация пациента

Высокая эффективность отдалённом в п/о периоде, снижается риск кровотечений до 0 — 15%, асцит контролируется у 80%, похудание (саркопения) исчезает у 90% больных.

Высокая эффективность

Уже через 6−12 часов пациент может вставать и передвигаться по палате. Короткий период госпитализации, выписка из больницы возможна через 2−3 дня.

Быстрое восстановление

Послеоперационный период и ведение пациентов

После выполнения ТИПС пациенту требуется госпитализация в течение 2–4 суток для динамического наблюдения. Ключевые аспекты послеоперационного ведения включают:

Контроль портального давления, баланса жидкости, уровня белка, функции печени и почек.

Контроль состояния в области сосудистого доступа, антибактериальная терапия при показаниях.

В первые недели рекомендуется избегать интенсивных нагрузок, особенно повышающих внутрибрюшное давление.

Предполагает регулярный контроль функции шунта и общего состояния пациента для своевременной коррекции терапии.

Наблюдение за неврологическим статусом, коррекция аммиак-снижающей терапии.

Гемодинамический мониторинг

Оценку риска печеночной энцефалопатии

Ограничение физической активности

Долгосрочное наблюдение

Профилактику инфекционных осложнений

Результаты операции ТИПС — до и после

До

3 мес. после ТИПС

До

После ТИПС

До

6 мес. после ТИПС

До

После ТИПС

Коллеги, я знаю, как непросто принимать решения о лечении тяжелых осложнениях цирроза печени. Операции ТИПС, BRTO и BATO — реально полезный выход для спасения жизни больного, но его результат зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, техники выполнения и ведения пациентов после вмешательства.

Готов помочь вам разобраться в сложных клинических ситуациях, поделиться опытом и обсудить тактику лечения.

Звоните мне по телефону +7 (916) 289-81-01, чтобы обсудить ваш случай и получить квалифицированную рекомендацию.

Консультация профессора Шиповского Владимира Николаевича для врачей

Результаты научных исследований профессора регулярно публикуются в рецензирующихся ведущих медицинских изданиях, что помогает врачам по всей стране применять современные методы лечения

Научные публикации профессора Шиповского В.Н.

На российских и международных конференциях, где профессор делится своим опытом и новыми разработками в области лечения цирроза печени

85 докладов на съездах симпозиумах, конгрессах и научных заседаниях

«Портальная гипертензия. Диагностика и лечение», «Техника операции ТИПС» — практические руководства для специалистов, работающих с пациентами, страдающими циррозом печени и асцитом

Автор монографии

Об эндоваскулярной хирургии, включая лечение осложнений цирроза и портальной гипертензии

230 научных статей в центральной печати

Читать руководство

Монографические издания и основные научные сборники

1.

Портальная гипертензия. Диагностика и лечение (практическое руководство). Москва, ООО «Буки Веди», 2015.- 328 с.: ил. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш. Монахов Д.В.

Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностях (практическое руководство для врачей). Москва, ОАО «Издательство «Медицина», 2004.-256 с. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н.

5.

6.

80 лекций по хирургии. Под общей ред. В.С.Савельева. Москва, «Литтера», 2008.; с. ил.: Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Матюшкин А.В.

Диагностика и эндоваскулярное лечение артериальной недостаточности нижних конечностей. Москва, 2019, издатель – Российская академия наук. Затевахин И.И., Коков Л.С., Джуракулов Ш.Р., Шиповский В.Н.

7.

2.

Техника операции ТИПС (практическое руководство). Москва, издатель И.В. Балабанов, 2010.-88 с.: Шиповский В.Н.

3.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Национальное Руководство: в 4 т. Т.3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания/ под ред. Б. Г. Алекяна. Гл. 34. «Эндоваскулярная профилактика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии». Москва, издательство Литтерра, 2017.- 600 с. Прокубовский В. Н., Шиповский В.Н.

4.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Национальное Руководство: в 4 т., Т.3. Сосудистые, неврологические, хирургические, онкологические, гинекологические и урологические заболевания/ под ред. Б.Г. Алекяна. Гл. 30. «Эндоваскулярное лечение осложнений портальной гипертензии». Москва, издательство Литтерра, 2017.- 600 с. Соавторы: Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш.