Глава I. общая часть
Клиническая картина при портальной гипертензии.
У больных портальной гипертензией могут наблюдаться следующие клинические симптомы.
Варикозные вены
Варикозные вены при портальной гипертензии чаще всего развиваются в пищеводе, реже - в желудке или аноректальной зоне.
Варикозные вены пищевода, эндоскопическая картина (собственное наблюдение)
Варикозные вены пищевода с множественными дефектами слизистой после профузного кровотечения, секционный материал (собственное наблюдение)
Резистентные (рефрактерные) асциты
Резистентные (рефрактерные) асциты встречаются приблизительно у 10% больных с циррозом печени и являются прогностическим неблагоприятным признаком. Выживаемость в течение двух лет не превышает 50%.
Пациентка с резистентным асцитом (собственное наблюдение)
Классификация асцита: начальный, или транзиторный (до 400 мл, выявляется только при ультразвуковом исследовании); умеренный (асцит не напряжён, хорошо поддаётся медикаментозной терапии); выраженный, или напряжённый; резистентный, или рефрактерный асцит.
Критерии резистентного (рефрактерного) асцита - отсутствие снижения или снижение массы тела менее 200 г/ сут у больного в течение 7 дней на фоне низкосолевой диеты (5,2 г поваренной соли в сутки) и интенсивной диуретической терапии (спиронолактон по 400 мг/ сут и фуросемид по 160 мг/сут), а также уменьшение экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль в сутки. О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда он не уменьшается или быстро рецидивирует после парацентеза. В практике критерии резистентного асцита выявляются менее чем у 10% пациентов с циррозом печени.
Кроме цирротической причины возникновения резистентного асцита возможно наличие следующих факторов: избыточный приём натрия и жидкости, неадекватная мочегонная терапия, гипотония, алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипольбуминемия, приём нестероидных противовоспалительных средств, прогрессирование заболевания печени, сидром Budd-Chiari, канцероматоз брюшины, спонтанный бактериальный перитонит.
Варикозные вены околопупочной области
Варикозные вены околопупочной области - вены вокруг пупка, или "голова медузы", могут развиваться при портальной гипертензии в случае проходимой необлитерированной после после рождения пупочной вены.
Пациентка с резистентным асцитом (собственное наблюдение)
Гиперспленизм
Гиперспленизм - это симптомокомплекс, включающий увеличение селезёнки, анемию за счёт уменьшения количества эритроцитов и падения гемоглобина, тромбоцитопению и лейкопению.
Гиперспленизм свидетельствует о длительно существующей портальной гипертензии, обусловленной чаще всего циррозом печени или реже хроническим активным гепатитом.
Выраженная тромбоцитопения в сочетании с выраженными расстройствами системы коагуляции многократно увеличивают летальность при возникшем кровотечении (Kujovich J. L., 2005).
Таблица:
Расстройства системы коагуляции (Kujovich J. L., 2005).
Расстройства системы коагуляции (Kujovich J. L., 2005).
Портальная гипертензионная гастропатия
Портальная гипертензионная гастропатия характеризуется изменением слизистой оболочки желудка, проявляющимся изюыточным формированием анастомозов между сосудами слизистой желудка и мышечного слоя. Развивается при гипертензии не только цирротического, но и любого другого генеза. Слизистая "мозаичного" типа (её иногда называют "кожей аллигатора" или "змеиной кожей") представляет собой множественные небольшие полигональные приподнятые участки красно-розового или вишнёвого цвета, разделённые ретикулярной сетью прожилок белесого или желтоватого цвета. В более тяжёлых случаях картина дополняется подслизистыми кровоизлияниями и даже поступлением крови из слизистой желудка. Наиболее часто локализуется в теле и дне желудка. Часто сочетается с варикозными венами пищевода или желудка.
Выделяют 3 степени портальной гипертензионой гастропатии: лёгкая - небольшие участки розового цвета, окружённые белым контуром; средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы; тяжёлая - сочетание с точечными кровоизлияниями.
Степени портальной гастропатии: I - лёгкая, II - средняя, III - тяжёлая (заимствовано из "Клинических рекомендаций Российского общества хирургов по лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка". М., 2015)
I
II
III
Диспептические проявления
Диспептические проявления - вздутие живота, боли в околопупочной зоне, урчание, метеоризм.
Признаки поливитаминоза