Операция ТИПС — современное решение для лечения осложнений цирроза печени
Профессор Шиповский Владимир Николаевич — ведущий эксперт в Российской по Федерации по лечению осложнений портальной гипертензии при циррозе печени. Основным мировым стандартом в настоящее время является операции ТИПС. Это малоинвазивное вмешательство, которое прежде всего эффективно останавливает обильное кровотечение и контролирует напряжённый асцит.
Главная → Для пациентов
ещЁ
Цирроз печени — жизнеугрожающая проблема современной хирургии и гепатологии
>112 млн.
в 70%
до 40 000
в 30%
Цирроз печени — это необратимое хроническое заболевание, приводящее к образованию рубцов в ткани печени, замещению ими нормальных клеток печени и развитию повышенного давления в венах печени — портальная гипертензия.
человек в мире живут с циррозом печени
случаев у пациентов развивается варикозное расширение вен пищевода и желудка
новых случаев ежегодно диагностируется в России
случаев кровотечение из вен пищевода и желудка становится фатальным
Опасные для жизни осложнения портальной гипертензии
Портальная гипертензия — одно из самых опасных последствий цирроза печени. Она вызывает ряд осложнений, которые не только ухудшают качество жизни, но и представляют непосредственную угрозу для жизни пациента. Некоторые из них развиваются стремительно и требуют срочного медицинского вмешательства.
Самое грозное осложнение, приводящее к массивным кровотечениям и требующим для спасения жизни экстренной медицинской помощи: баллонная тампонада, эндоскопическое лигирование, порто-кавальное шунтироание, разобщающая операция на желудке, эндоваскулярные операции.
Скопление свободной жидкости (транссудата)в больших объёмах (10 – 30 л.) в брюшной полости и вызывающее увеличение живота, затруднению дыхание (одышка), нарушению сердечной деятельности (боль, отёки, нарушение ритма) и запорам. Первая линия лечения – медикаментозное, в основе которого является назначения мочегонных препаратов (спиронолактон + фуросемид) + ограничение соли до 5 гр./сутки под контролем гастроэнтеролога. У 10-20% больных лечение неэффективно, такой асцит называется рефрактерным и требует хирургической помощи (лапароцентез или операция ТИПС).
Скопление жидкости в плевральной полости лёгкого (чаще правого), пропотевающей из брюшной полости. Развивается одышка, затруднение дыхания. При достижении 500 мл необходимо удаление (дренирование).
Нарушение многочисленных функций клеток печени, приводящее в том числе и к накоплению необезвреженных токсинов в крови, слабости, спутанности сознания, желтухи, в терминальной стадии - печеночной коме. при тяжёлой стадии необходимо реанимационное лечение, включая экстракорпоральнную детоксикацию (операция МАРС).
Редкое осложнение, при котором нарушается работа почек, ко всем проблемам присоединяете почечная недостаточность, что значительно ухудшает общее состояние пациента.
Редкое нарушение газообмена в легких из-за прогрессирующего поражения печени, что приводит к кислородному дефициту и одышке.
Редкая форма портальной гипертензии без цирроза печени. Причина развития портальной гипертензии - нарушение оттока крови от печени в результате закупорки вен печени (тромбоза) или врождённой перегородки (мембраны) крупной вены (нижней полой вены) приводящие так же к асциту и кровотечению.
Подробнее о синдроме →
Подробнее о синдроме →
Операция ТИПС помогает предотвратить тяжёлые последствия цирроза печени, сохранить жизнь или дождаться пересадки печени
Слабая сторона операции ТИПС в России — техническая сложность её выполнения и малоинформированность и врачей и пациентов о новой возможности этой высокотехнологичной операции. Хотя потребность в стране колоссальная. Профессор Шиповский В.Н. является одним из ведущих экспертов в России, обладающий крупнейшим опытом проведения операции ТИПС.
Операция ТИПС в мировой практике считается стандартом лечения осложнений портальной гипертензии (в основном кровотечения и асцит). Ее эффективность при остановке кровотечений достигает 91–100%, при коррекции асцита — 84-100%.
Операция ТИПС — малоинвазивная операция, выполняемая под местной анестезией во время которой в печени создается искусственный шунт — соединение между воротной и печеночной венами. Он снижает давление в портальной системе, устраняя саму причину осложнений цирроза печени.
Операция ТИПС — малоинвазивная операция, выполняемая под местной анестезией во время которой в печени создается искусственный шунт — соединение между воротной и печеночной венами. Он снижает давление в портальной системе, устраняя саму причину осложнений цирроза печени.
Предоставляет реальный шанс продления жизни хоть и с циррозом, но самое главное без осложнений (асцит, крововотечение) даже при тяжелом циррозе.
Помогает стабилизировать состояние пациентов перед трансплантацией печени и продлить т.н. время «дожития» до пересадки печени. Среднее время ожидания операции пересадки печени около 3 лет.
Лечит портальную гипертензию — главную причину асцита, кровотечений, гиперспленизма и других осложнений.
Операция ТИПС:
Преимущества операции ТИПС
Операция проводится под местной анестезией, без разрезов, инструменты проводятся через насечку 4 мм на коже. Не пересекаются артерии, вены, лимфатические протоки, фасция, кожа.
Малотравматична
Может при необходимости являться «мостом» к пересадке печени или даже позволять её избежать при стабилизации биохимических показателей крови и общего состояния больного.
Стабилизация пациента
Высокая эффективность отдалённом в п/о периоде, снижается риск кровотечений до 0 — 15%, асцит контролируется у 80%, похудание (саркопения) исчезает у 90% больных.
Высокая эффективность
Уже через 6−12 часов пациент может вставать и передвигаться по палате. Короткий период госпитализации, выписка из больницы возможна через 2−3 дня.
Быстрое восстановление
Результаты операции ТИПС — до и после
До
3 мес. после ТИПС
До
После ТИПС
До
6 мес. после ТИПС
До
После ТИПС
Основные показания к операции ТИПС
Которое не удаётся остановить медикаментозно (терлипрессин), установкой зонда-обтуратора Блэкмор или эндоскопически (лигирование).
Продолжающееся кровотечение
Гидроторакс, гепато-пульмонарный синдром, гепато-ренальный синдром, кровотечения при травме печени, кровотечение из вен передней стенки живота (голова медузы).
Резистентный асцит «водянка» живота —неэффективность мочегонной двойной диуретической терапии
Эпизоды кровотечений из вариксов пищевода или желудка в анамнезе, которые удалось остановить консервативно (медикаментозно, установкой зонда-обтуратора Блэкмора, эндоскопическое лигирование).
Синдром гиперспленизма (увеличение селезёнки, тромбоцитопения). Редкие показания
Профузные кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка
Путь пациента от подготовки до восстановления
Процедура проходит под контролем рентгеноскопии, что позволяет хирургу точно и безопасно создать шунт между печеночной и воротной венами.
Комплексное обследование:
— Общий анализ крови и мочи.
— Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щёлочная фосфотаза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин).
— Коагулограмма (ПТИ, МНО и др.).
— Эзофаго-гастродуоденоскопия.
— ЭХО сердца.
— УЗИ органов брюшной полости с оценкой портальной системы и печёночных вен.
— КТ брюшной полости с контрастированием. Для оценки степени портальной гипертензии и анатомии портальных и печёночных вен.
— Если состояние пациента стабильно, операцию проводят в плановом порядке. В экстренных случаях (например, при кровотечении) подготовка сокращается до необходимого минимума.
— Общий анализ крови и мочи.
— Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щёлочная фосфотаза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин).
— Коагулограмма (ПТИ, МНО и др.).
— Эзофаго-гастродуоденоскопия.
— ЭХО сердца.
— УЗИ органов брюшной полости с оценкой портальной системы и печёночных вен.
— КТ брюшной полости с контрастированием. Для оценки степени портальной гипертензии и анатомии портальных и печёночных вен.
— Если состояние пациента стабильно, операцию проводят в плановом порядке. В экстренных случаях (например, при кровотечении) подготовка сокращается до необходимого минимума.
1. Местная анестезия – обезболивается только место прокола, общий наркоз не требуется.
2. Через небольшое прокалывание в вене на шее (через яремную вену) хирург вводит специальный катетер.
3.Под рентген-контролем проводится установка стент-графта, искусственного шунта из металлической сеточки и синтетической ткани, соединяющего воротную и печеночную вены.
4.Контроль результата – в конце операции хирург оценивает снижение давления в венах печени и проходимость крови по стент-графту.
Длительность операции: 40 мин – 4 часа.
2. Через небольшое прокалывание в вене на шее (через яремную вену) хирург вводит специальный катетер.
3.Под рентген-контролем проводится установка стент-графта, искусственного шунта из металлической сеточки и синтетической ткани, соединяющего воротную и печеночную вены.
4.Контроль результата – в конце операции хирург оценивает снижение давления в венах печени и проходимость крови по стент-графту.
Длительность операции: 40 мин – 4 часа.
— Первые часы после операции – пациент остается под наблюдением, но уже через 6–12 часов может вставать с постели.
— 1–2 дня в стационаре – мониторинг состояния, УЗИ-контроль установленного шунта.
— Выписка через 2–3 дня, если нет осложнений.
— Минимальные ограничения – на время реабилитации рекомендуется избегать физической нагрузки и контролировать состояние печени.
— Полное восстановление – в течение 1–2 недель.
— 1–2 дня в стационаре – мониторинг состояния, УЗИ-контроль установленного шунта.
— Выписка через 2–3 дня, если нет осложнений.
— Минимальные ограничения – на время реабилитации рекомендуется избегать физической нагрузки и контролировать состояние печени.
— Полное восстановление – в течение 1–2 недель.
1.УЗИ-мониторинг через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее – 1 раз в год.
2.Специальная диета:
— Советы профессора Маевской, «Принципы питания для пациентов с циррозом печени →
— Советы доктора И. Рошке для больных с циррозом печени, «Диетотерапия» →
3. Пожизненная гепатотропная поддерживающая терапия
4. Регулярные консультации гепатолога
Одним из вариантов течения заболевания в послеоперационном периоде (в 30%) является т.н. печёночная энцефалопатия. Она может проявляться слабостью, сонливостью, расстройством памяти, нарушением сна и проч. Причиной является то, что после операции ТИПС некоторое количество «неочищенной» крови от кишечника через установленный стент минуя печень сразу попадает в головной мозг. Со временем кровь очищается от продуктов аммиака и эти жалобы проходят. Но в ряде случаев необходимо интенсивное специальное лечение препаратами Гепа-мерц, Дюфалак, Альфанормикс и проч.).
2.Специальная диета:
— Советы профессора Маевской, «Принципы питания для пациентов с циррозом печени →
— Советы доктора И. Рошке для больных с циррозом печени, «Диетотерапия» →
3. Пожизненная гепатотропная поддерживающая терапия
4. Регулярные консультации гепатолога
Одним из вариантов течения заболевания в послеоперационном периоде (в 30%) является т.н. печёночная энцефалопатия. Она может проявляться слабостью, сонливостью, расстройством памяти, нарушением сна и проч. Причиной является то, что после операции ТИПС некоторое количество «неочищенной» крови от кишечника через установленный стент минуя печень сразу попадает в головной мозг. Со временем кровь очищается от продуктов аммиака и эти жалобы проходят. Но в ряде случаев необходимо интенсивное специальное лечение препаратами Гепа-мерц, Дюфалак, Альфанормикс и проч.).
Позвоните лично Владимиру Николаевичу по телефону +7 (916) 289-81-01, чтобы обсудить ваш случай и получить квалифицированную рекомендацию
Бесплатная консультация профессора Шиповского В. Н. по лечению осложнений портальной гипертензии — ТИПС и другие методы
Частые вопросы пациентов перед операцией
В основе возникновения асцитической жидкости в брюшной полости – портальная гипертензия, т.е. высокое давление в синусоидальном пространстве печени. Но в дополнение существует несколько параллельных механизмов накопления асцитической жидкости в животе:
— нарушение функции клеток печени (гепатоцитов);
— выброс из-за этого вазодилататоров и цитокинов в сосудистое русло;
— активация симпато-андреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующим нарушением сердечно-сосудистой системы и работы почек;
— формирование портальной гипертензии:
а) вследствие активации клеток синусоидального компартмента с развитием функциональной портальной гипертензии;
б) активации процесса фиброгенеза в печени с нарушением её сосудистого русла и развитием органической портальной гипертензии;
— блокада венозного и лимфатического оттока от печени.
Как это не покажется странным, но врачу причину накопления асцита у конкретного пациента найти не всегда возможно. И значит сложно подобрать правильное лечение.
Такой сложный механизм образования асцита объясняет причину, по которой медикаментозное лечение у 20–30% больных к успеху не приводит.
Но портальную гипертензию можно вылечить хирургической операцией. Реальный шанс для ликвидации асцита современная медицина предоставляет в виде операции ТИПС.
— нарушение функции клеток печени (гепатоцитов);
— выброс из-за этого вазодилататоров и цитокинов в сосудистое русло;
— активация симпато-андреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующим нарушением сердечно-сосудистой системы и работы почек;
— формирование портальной гипертензии:
а) вследствие активации клеток синусоидального компартмента с развитием функциональной портальной гипертензии;
б) активации процесса фиброгенеза в печени с нарушением её сосудистого русла и развитием органической портальной гипертензии;
— блокада венозного и лимфатического оттока от печени.
Как это не покажется странным, но врачу причину накопления асцита у конкретного пациента найти не всегда возможно. И значит сложно подобрать правильное лечение.
Такой сложный механизм образования асцита объясняет причину, по которой медикаментозное лечение у 20–30% больных к успеху не приводит.
Но портальную гипертензию можно вылечить хирургической операцией. Реальный шанс для ликвидации асцита современная медицина предоставляет в виде операции ТИПС.
Правильный выбор питания при циррозе печени представлены в файлах:
• «Советы профессора Маевской М.В.» →
• «Советы доктора Рошке» →
• «Советы профессора Маевской М.В.» →
• «Советы доктора Рошке» →
Если у Вас цирроз печени без осложнений (кровотечение из вен пищевода или желудка, асцитический синдром, гиперспленизм), то по современным мировым рекомендациям показана расширенная консервативная терапия, специальное питание и обязательное наблюдение у гастроэнтеролога или терапевта.
Но как показывает мой личный опыт, в реальных условиях нашей отечественной медицины существует группа больных (например, с симптомом «красных вишен», высоким давлением в воротной вене и проч.), которым можно рассмотреть выполнение операции ТИПС для профилактики кровотечения. Но такое решение нужно принимать только индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации.
Но как показывает мой личный опыт, в реальных условиях нашей отечественной медицины существует группа больных (например, с симптомом «красных вишен», высоким давлением в воротной вене и проч.), которым можно рассмотреть выполнение операции ТИПС для профилактики кровотечения. Но такое решение нужно принимать только индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации.
Эндоваскулярные операции лечат только жизнеугрожающие осложнения (кровотечение из вен пищевода или желудка, асцитический синдром, гиперспленизм и др.), но не сам цирроз печени.
Проблему с циррозом печени радикально решает только пересадка печени.
Хотя в последнее время, как показали научные исследования профессора Карповой Р.В., очень хорошие шансы в лечении цирроза предоставляет малоинвазивная манипуляция — введение под УЗИ в ткани печени препарата криопреципита. Это приводит к регенерации собственных гепатоцитов и снижению портальной гипертензии у существенной группы пациентов (84%).
Проблему с циррозом печени радикально решает только пересадка печени.
Хотя в последнее время, как показали научные исследования профессора Карповой Р.В., очень хорошие шансы в лечении цирроза предоставляет малоинвазивная манипуляция — введение под УЗИ в ткани печени препарата криопреципита. Это приводит к регенерации собственных гепатоцитов и снижению портальной гипертензии у существенной группы пациентов (84%).
К сожалению, пока в РФ выполнение операции ТИПС по каналу ОМС крайне ограничено. Надеемся, что руководители здравоохранения нашей страны обратят на решение проблемы портальной гипертензии особое внимание — как это они отлично сделали с проблемой инфаркта миокарда и диабетической стопы.
До недавнего времени ТИПС считался у врачей временным «мостиком» до пересадки печени. Однако совершенствование методики операции и высокотехнологичного внутрисосудистого инструментария существенно улучшили и непосредственные, и отдалённые результаты ТИПС. Это заставляет многих исследователей задуматься. У меня под наблюдением (до 20 лет) большая группа больных после ТИПС, ведущих обычный привычный образ жизни (кроме диеты и гепатотропной терапии), и отказавшихся от пересадки печени.
Существует три современных наиболее оптимальных способа остановки профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка:
а) Зонд Блэкмора — придавливает кровоточащие вены пищевода. Эффективность — у 95–100% больных. Недостаток — нужно удалить через 12–24 часа. Часто рецидив — у 60% больных.
б) Эндоскопическое лигирование — остановка кровотечения возможна у 80–90% больных. Недостаток — сохраняется портальная гипертензия, рецидив у 52%.
в) Операция ТИПС — снижает давление в печени. Гемостаз — у 91–100%. Недостаток — риск печёночной энцефалопатии у 20–35%, рецидив — 11%.
Выбор операции зависит от состояния пациента и возможностей лечебного учреждения.
а) Зонд Блэкмора — придавливает кровоточащие вены пищевода. Эффективность — у 95–100% больных. Недостаток — нужно удалить через 12–24 часа. Часто рецидив — у 60% больных.
б) Эндоскопическое лигирование — остановка кровотечения возможна у 80–90% больных. Недостаток — сохраняется портальная гипертензия, рецидив у 52%.
в) Операция ТИПС — снижает давление в печени. Гемостаз — у 91–100%. Недостаток — риск печёночной энцефалопатии у 20–35%, рецидив — 11%.
Выбор операции зависит от состояния пациента и возможностей лечебного учреждения.
Асцитический синдром — серьёзное осложнение цирроза печени с неблагоприятным прогнозом.
1.Сначала — мочегонные препараты (фуросемид + верошпирон), ограничение соли (до 5 г в сутки).
2.Если не помогает — два варианта:
— Лапароцентез (удаление жидкости): помогает, но жидкость накапливается снова (100%), нужны повторные пункции.
— Операция ТИПС: возможна энцефалопатия (0–35%), но выживаемость выше — 93% против 52% после лапароцентеза.
Асцит не является противопоказанием к пересадке печени — решение принимает врач-трансплантолог.
Профессор в программе «Жить здорово!» на Первом канале