Операция ТИПС

Первые эксперименты по эндоваскулярному созданию чрезкожного внутрипечёночного портосистемного шунта были выполнены на животных в 1969 г. J. Rösch, N. Ross, W. Hanafee и H. Snow.

Операция ТИПС (трансъюгулярное внутрипечёночное портокавальное шунтирование) явилась продолжением их исследований по трансъюгулярной холангиографии, в ходе которых длинная изогнутая специальная игла проводилась в ветвь билиарного тракта через печёночную вену. Близость печёночных вен левой медиальной доли печени собаки к левой главной ветви воротной вены родила идею у исследователей провести пункцию ветви воротной вены. После этого канал в паренхиме расширяли баллонным катетером и вводили в него тефлоновый катетер. Лишь один из пяти шунтов функционировал больше 4 дней. Однако на вскрытии ни у одного животного не было тромбоза шунта. В течение следующего десятилетия подобные опыты описывались в литературе, однако ни один из них не был признан значимым для возможного лечения портальной гипертензии.

Внутрипечёночный портосистемный шунт впервые был выполнен в клинической практике у человека в 1983 г. Colapinto R. с соав. У больного с алкогольным циррозом и кровотечением из варикозных вен пищевода после проведения чрескожной транспечёночной портографии был оставлен катетер в воротной вене в качестве ориентира. Другой катетер был проведён через внутреннюю ярёмную вену в среднюю печёночную вену. Игла Rösch по катетеру была проведена сквозь стенку печёночной вены и паренхиму печени в левую ветвь воротной вены. Затем иглу заменяли на баллонный катетер Gruntzig и раздували до 12мм в диаметре на 12 часов. После удаления баллон-катетера шутн оставался проходимым, портосистемный градиент снижался более чем на 20%. При дальнейшем применении операции ТИПС у 16 из 20 больных удалось создать проходимый шунт. Однако большинство из них погибло в течение 30 дней из-за повторного кровотечения. В большинстве наблюдений возникал стеноз шунта, обусловленный эластичностью печёночной ткани.

В СССР Прокубовский В. И. и Черкасов В. А. впервые выполнили внутрипечёночный портосистемный шунт в 1985 г. в клинике Савельева В. С. (1-я Градская больница г. Москва) у 46-летней больной. Больная скончалась через 6 месяцев от печёночной комы. На аутопсии был обнаружен окклюзивный тромб в воротной вене.

Значительный прогресс достигнут с появлением металлических стентов. В экспериментах на собаках J. Palmaz (1985) продемонстрировал долговременную проходимость портосистемных шунтов благодаря укреплению внутрипечёночного тракта металлическим каркасом своей конструкции. У животных с искуственно созданной портальной гипертензией 95% крови проходило через шунт, и он оставался проходимым более 3,5 лет.

Тем не менее 20 прошло до первого в современном виде трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунта (ТИПС), что связано с технологическим развитием металлических стентов.

Впервые в клинической практике операцию ТИПС в современном виде выполнили G. M. Richter с коллегами в 1998 г.

В последующее десятилетие операция ТИПС получила интенсивное внедрение в клиническую практику не только для лечения желудочно-пищеводных кровотечений, но и у больных с резистентным асцитом, синдромов Budd-Chiari, тромбозом воротной вены и её притоков.

К настоящему времени в мировой практике выполнены десятки тысяч операций ТИПС для лечения осложнений синдрома портальной гипертензии, проведены многочисленные рандомизированные исследования и опубликовано более 1400 научных работ на английском языке. В РФ суммарный опыт операций ТИПС до 2015 г. - около 600 наблюдений.

Операция ТИПС - малотравматичный способ снижения портальной гипертензии путём чрескожной имплантации металлического стента, соединяющего просвет воротной и печёночной вен.

Показания и противопоказания к операции ТИПС были сформулированы несколькими группами экспертов, включая Американскую ассоциацию по изучению заболеваний печени (AASLD).

Взаиморасположение пациента и медперсонала в операционной показано.

Местная анестезия - основной метод обезболивания.

У больного с выраженным асцитом предварительно выполняется лапароцентез для нормальной позиции печени в брюшной полости.

Перед операцией внутривенно назначаются антибиотики, предпочтительно из третьей генерации цефалоспоринов.

В отдельных случаях переливается кровь до достижения эритроцитов не менее 20 000/ см, МНО не должно превышать 2,0.

Дополнительное введение наркотических препаратов - при выраженной болевой реакции во время этапа операции - раздувания баллон-катетера в печени или при пункции печени стилет-катетером. Интенсивность болевой реакции варьирует у разных пациентов.

У ряда больных (находящихся в критическом состоянии, отказывающихся от местной анестезии, находящихся на ИВЛ и т.д.) не противопоказан и общий наркоз. Однако рутинное использование общего наркоза нелогично из-за его потенциальной гепатотоксичности и компроментирует принцип малоинвазивности операции ТИПС.

Техника операции ТИПС подразумевает выполнение ряда методологических приёмов.

Пункция ярёмной вены. Основным доступом для операции ТИПС является правая внутренняя ярёмная вена.

Преимущества доступа через правую ярёмную вену:

• направления правой внутренней вены и нижней полой вены практически совпадают. Это принципиально важно, ведь устанавливаемая металлическая канюля иглы Rosch-Uchida очень жёсткая, и её дополнительные изгибы затрудняют ротацию иглы на этапе пуекции ветвей воротной вены;
• справа нет крупного лимфатического протока (ductus thoracicus);
• верхушка правого лёгкого чаще расположена ниже, чем левого.

Показания к использованию левой внутренней ярёмной вены - тромбоз правой внутренней ярёмной вены, неудача устойчивой катетеризации печёночных вен из-за выраженного оттеснения при асците. Особенностей пункции левой внутренней ярёмной вены нет. Необходима крайняя осторожность при проведении металлической канюли через верхнюю полую вену и правое предсердие.

Осложнения нередки. наиболее частые - непреднамеренная пункция сонной артерии с последующей гематомой шеи. Ещё реже описаны наблюдения ятрогенного пневмоторакса, травмы нерва, которая приводит к преходящему синдрому Horner, и ятрогенного тромбоза внутренней ярёмной вены. Последнее осложнение не является клинически значимым.

Антеградная чрезкожная пункция правой внутренней ярёмной вены выполняется по стандартной методике, для контродля используются следующие наружные анатомические ориентиры.

Четыре основных доступа для пункции внутренней ярёмной вены.

1) передний (используется наиболее часто). Пункция производится на 5 см ниже угла нижней челюсти и на 5 см выше ключицы. На этом уровне внутренняя яремная вена находится латеральнее обычно пальпируемой сонной артерии и медиальнее края m.sterno-cleido-mastoideus, примерно на уровне медиальной трети ключицы;

2) центральный. Пункция расположена на верхушке треугольника, образованного двумя головками m.sterno-cleido-mastoideus;

3) задний. Пункция производится латеральнее ключичной головки m.sterno-cleido-mastoideus на 5 см выше ключицы, игла направляется в сторону ярёмной вырезки на 5-7 см вглубь;

4) надключичный. Пункция расположена на 1-2 см выше середины основной линии треугольника, образованного двумя головками m.sterno-cleido-mastoideus и ключицей. Игла направляется в сторону правого предсердия.

Особенно часто трудности возникают у пациентов с толстыми короткими шеями или с длинными и тонкими.

Для снижения риска пункции сонной артерии в трудных случаях можно использовать набор для микропункции (например, MPS, Cook Medical).

Для пункции внутренней ярёмной вены целесообразно использовать УЗИ-мониторирование.

Идентификация рядом расположенных внутренней ярёмной вены и общей сонной артерии выполняется методикой сдавления датчиком сосудистого пучка на шее.