ПАЦИЕНТАМ
Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (ТИПС)
Операция ТИПС - малотравматичный способ снижения портальной гипертензии путём чрезкожной имплантации металлического стента, соединяющего просвет воротной и печёночной вен. Благодаря этой операции, у больных останавливается кровотечение из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит. Выполняется под местной анестезией без общего наркоза. Среднее время операции - 1 час.
В.Н. Шиповский
Профессор, эндоваскулярный хирург
Содержание статьи:
- Показания к операции
- Противопоказания
- Как подготовиться к операции ТИПС
- Как проходит операция
- Возможные осложнения
- Прогноз после ТИПС
- Наблюдение после операции
Допустимые показания к операции ТИПС
Показания и противопоказания к операции ТИПС были сформулированы несколькими группами экспертов, включая Американскую ассоциацию по изучению заболеваний печени (AASLD)
- острое кровотечение из варикозных вен пищевода (желудка), не купируемое комплексом медикаментозных и эндоскопических мероприятий;
- профилактика повторного кровотечения из варикозных вен пищевода после эндоскопического лигирования;
- асцит, рефрактерный к диуретической терапии;
- рефрактерный печёночный гидроторакс;
- кровотечение из варикозных вен тонкой или толстой кишки;
- профилактика повторного кровотечения из вен желудка или эктопических вен (включая толстокишечной и аноректальной зон);
- сидром Budd-Chiari;
- профилактика повторного кровотечения при портальной гастропатии при неудаче лечения бета-блокаторами.
- острое кровотечение из варикозных вен пищевода (желудка), не купируемое комплексом медикаментозных и эндоскопических мероприятий;
- профилактика повторного кровотечения из варикозных вен пищевода после эндоскопического лигирования;
- асцит, рефрактерный к диуретической терапии;
- рефрактерный печёночный гидроторакс;
- кровотечение из варикозных вен тонкой или толстой кишки;
- профилактика повторного кровотечения из вен желудка или эктопических вен (включая толстокишечной и аноректальной зон);
- сидром Budd-Chiari;
- профилактика повторного кровотечения при портальной гастропатии при неудаче лечения бета-блокаторами.
Абсолютные противопоказания к операции ТИПС
- тяжёлая печёночно-клеточная недостаточность (Child-Pugh класс С ≥ 12 баллов);
- изолированный варикоз вен желудка с окклюзией селезёночной вены;
- множественный поликистоз правой доли печени;
- тяжёлая правожелудочковая недостаточность;
- тяжёлая лёгочная гипертензия (≥ 45 мм рт. ст.);
- не разрешаемая желтуха;
- кома;
- нестабильная гемодинамика, наличие более 20 баллов по шкале APACHE II, особенно для пациентов с циррозом печени класса С;
- неконтролируемая системная инфекция или сепсис;
- креатинин сыворотки ≥ 180 ммоль/л (при проведении ТИПС по поводу асцита, резистентного к диуретической терапии).
- изолированный варикоз вен желудка с окклюзией селезёночной вены;
- множественный поликистоз правой доли печени;
- тяжёлая правожелудочковая недостаточность;
- тяжёлая лёгочная гипертензия (≥ 45 мм рт. ст.);
- не разрешаемая желтуха;
- кома;
- нестабильная гемодинамика, наличие более 20 баллов по шкале APACHE II, особенно для пациентов с циррозом печени класса С;
- неконтролируемая системная инфекция или сепсис;
- креатинин сыворотки ≥ 180 ммоль/л (при проведении ТИПС по поводу асцита, резистентного к диуретической терапии).
Как подготовиться к операции ТИПС?
Перед операцией необходимо сдать следующие анализы и результаты исследований:
- УЗИ внутренних органов живота
- УЗИ воротной вены
- МРТ внутренних органов и вен брюшной полости
- Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы
- Прямая портография
Перед операцией внутривенно назначаются антибиотики, предпочтительно из третьей генерации цефалоспоринов.
В отдельных случаях переливается кровь до достижения эритроцитов не менее 20 000/см MHO не должно превышать 2,0.
За неделю до операции пациент должен соблюдать диету - ограничить потребление белковых продуктов. Алкоголь категорически противопоказан. Накануне операции чистится организм - пациенту даются слабительные препараты, ставится клизма.
- УЗИ внутренних органов живота
- УЗИ воротной вены
- МРТ внутренних органов и вен брюшной полости
- Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы
- Прямая портография
Перед операцией внутривенно назначаются антибиотики, предпочтительно из третьей генерации цефалоспоринов.
В отдельных случаях переливается кровь до достижения эритроцитов не менее 20 000/см MHO не должно превышать 2,0.
За неделю до операции пациент должен соблюдать диету - ограничить потребление белковых продуктов. Алкоголь категорически противопоказан. Накануне операции чистится организм - пациенту даются слабительные препараты, ставится клизма.
Как проходит операция ТИПС?
Техника операции ТИПС подразумевает выполнение ряда методологических приёмов.
Пациента привозят в операционную и делают местную анестезию. У больного с выраженным асцитом предварительно выполняется лапароцентез для нормальной позиции печени в брюшной полости.
Пациента привозят в операционную и делают местную анестезию. У больного с выраженным асцитом предварительно выполняется лапароцентез для нормальной позиции печени в брюшной полости.
Схема расположения медицинского персонала при проведении операции ТИПС / Рисунок В. Н. Шиповского
1 - оператор;
2 - пациент;
3 - ассистент;
4 - операционная сестра;
5 - операционный столик;
6 - экран монитора.
1 - оператор;
2 - пациент;
3 - ассистент;
4 - операционная сестра;
5 - операционный столик;
6 - экран монитора.
Затем под контролем «рентгена» (флюороскопии) выполняется безболезненный прокол тонкой иглой на шее (пункция ярёмной вены) и установка специальной полимерной трубочки (интродьюсера). Измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.
Доступы для пункции внутренней ярёмной вены
а - надключичный;
б - r. lateralis m. sterno-cleido-mastoideus;
в - центральный;
г - задний;
д - передний;
е - r. medialis m. sterno-cleido-mastoideus
а - надключичный;
б - r. lateralis m. sterno-cleido-mastoideus;
в - центральный;
г - задний;
д - передний;
е - r. medialis m. sterno-cleido-mastoideus
Операция проводится без традиционного разреза на коже, а путем катетеризации вены на шее. Для облегчения поиска вены, используется ультразвуковой аппарат.
Выполнение пункции внутренней ярёмной вены под контролем УЗИ (фото В.Н. Шиповского)
Возможные осложнения
Как любое хирургическое вмешательство операция ТИПС может сопровождаться осложнениями самого различного характера. Однако сразу следует отметить, что порядок этих осложнений намного меньше, чем при традиционных открытых полостных порто-кавальных операциях. Самое частое возможное осложнение после операции ТИПС– тромбоз (закрытие его просвета сгустком крови) установленного в печени стента. Частота тромбоза стента колеблется от 5% до 30% в зависимости от модели металлического стента. Реже всего происходит закрытие т.н. стент-графтов (стентов с полимерной оболочкой). В случае тромбоза выполняется операция по восстановлению просвета стента опять без разреза через прокол на шеи. Ещё одно осложнение – усиление печёночной энцефалопатии (сонливость, тремор рук, бессонница, слабость, расстройства памяти и проч.), которая в настоящее время успешно лечится в том числе и современными медикаментозными средствами.
Прогноз после операции ТИПС
Во-первых, основные показания к операции ТИПС (кровотечения из вен пищевода или желудка, асцит) являются жизненно необходимыми и выполняются для сохранения жизни пациентов. Во-вторых, до недавнего времени операция ТИПС считалась «мостиком» к трансплантации печени. Однако с использованием современного поколения металлических стентов, устанавливаемых в печени, выявилось, что результаты операции ТИПС имеют хороший результат в долгосрочном периоде (10-15 лет) и поэтому могут считаться самостоятельным методом лечения. Не повторяются кровотечения из вен пищевода и желудка, исчезает жидкость из брюшной полости, накапливается вес пациента, улучшается общее самочувствие. Конечно цирроз печени остаётся, операция не может влиять на него. И это требует особой диеты, продолжения его медикаментозного лечения и специального наблюдения.
Наблюдение после операции
Рекомендации.
- УЗИ сосудов печени и установленного в ней стента через 1, 3, 6 и 12 мес.
- Наблюдение у врача-гепатолога для коррекции лечения цирроза печени
- Соблюдение специальной диеты при циррозе печени, где главное правило – отсутствие алкоголя.
Отзывы пациентов
На своём Youtube-канале профессор Владимир Николаевич Шиповский рассказывает об осложнениях цирроза печени, операции ТИПС, отвечает на вопросы подписчиков. Здесь же опубликованы подробные видео рассказы пациентов, которые сделали ТИПС.
Связаться с профессором
Владимир Николаевич Шиповский - имеет наибольший опыт работы в данном направлении в России и странах ближнего зарубежья. Он постоянно консультирует врачей из других городов, выступает экспертом на ТВ, ставит больных на ноги.
Связаться с профессором
Владимир Николаевич Шиповский - имеет наибольший опыт работы в данном направлении в России и странах ближнего зарубежья. Он постоянно консультирует врачей из других городов, выступает экспертом на ТВ, ставит больных на ноги.
Профессор, доктор медицинских наук, лауреат государственной премии Правительства РФ.
Оставляйте заявку даже если находитесь в другом городе. Доктор обязательно ответит в самое короткое время.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c Политикой конфиденциальности
Профессор, доктор медицинских наук, лауреат государственной премии Правительства РФ.
Оставляйте заявку даже если находитесь в другом городе. Доктор обязательно ответит в самое короткое время.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c Политикой конфиденциальности