Вопрос лечения портальной гипертензии остаётся одной из актуальнейших проблем современной криминальной и экстренной хирургии.

Среди осложнений, связанных с портальной гипертензией и повышением давления воротной вены, самыми актуальными являются кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка и резистентный асцит.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода желудка является жизнеугрожающим и самым грозным осложнением портальной гипертензии. Летальность при первом кровотечении несколько десятилетий назад достигала 50% (Shsshi H.M., Sarin S.K., 1998), однако, в последние годы видим другие цифры – 10-20% (Киценко Е.А., 2014). Связано это с активной медикаментозной тактикой при кровотечениях. Часто в этих группах больных с печёночно-клеточной недостаточностью повторные кровотечения развиваются до 70%, частота рецидивов после консервативной терапии – до 80%.

Известны классические способы остановки кровотечения - это:

• баллонная тампонада пищевода с помощью зонда Sengstaken-Blackemore;
• эндоскопическое лигирование варикозных узлов;
• дистальный сплено-ренальный анастомоз.

Среди этих методов лечения особое место, ввиду своей малой инвазивности и эффективности, занимают эндоваскулярные методы лечения:

• Редукция селезёночного (печёночного) кровотока;
  
• Эмболизация кардиальных вен желудка;
  
• Катетерная инфузия лекарственных веществ;
  
• Операция BRTO
  
• Операция ТИПС (трансюгулярное внутрипечёночное порто-кавальное шунтирование)
  
  

Причина лучших результатов операции ТИПС – это влияние на патогномоничное звено кровотечения цирротического характера - снижение давления в воротной вене. По данным ряда авторов, результаты ТИПС, по сравнению с перечисленными выше методами, имеют явные преимущества и, самое главное, низкий уровень рецидивов кровотечения и летальности.

Итак, ТИПС – это эндоваскулярный, малоинвазивный способ снижения портального давления воротной вены методом установки в ткани печени металлической конструкции (стента) между воротной и печеночной венами.

В наших показаниях и противопоказаниях к операции ТИПС мы использовали рекомендации Американской ассоциации изучения заболеваний печени (American Association for the Study of the Liver Diseases). Одни из основных показаний – это вторичная профилактика кровотечения из варикозно-расширенных вен и асцит рефрактерной медикаментозной терапии.

Абсолютные противопоказания - это тяжёлые заболевания сердца, тяжёлая степень лёгочной гипертензии, поликистоз печени. Сюда же относится тяжесть печёночно-клеточной недостаточности более 12 баллов по Чайлд-Пью (Child-Pugh).

Операция ТИПС (TIPS) - одна из сложнейших рентгенохирургических процедур в нашей практике. Состоит из нескольких этапов:

Вот пример чреспечёночной карбоксиграфии – варикозное расширение вен желудка. Это редкая картинка – тромбоз воротной вены. Кстати, одно из противопоказаний к установке ТИПС.

Пример портографии левой желудочной вены. Её диаметр превышает диаметр воротной вены в два-три раза. Больному всего 26 лет, молодой человек.

Выполнение полипроекционной портографии для определения ветви, в которую попал врач.

Портограмма. Слева – до установки стенда в левой желудочной вене с контрастированием в венозном сплетении пищевода. Справа – сразу после операции падает давление, сбрасывается кровь в правые отделы сердца и снижается (замедляется/ редуцируется) кровоток в левожелудочной вене.

Мы обладаем опытом выполнения операция ТИПС больше 15 лет, это около 200 больных. Ниже представлена их краткая характеристика.

Люди молодого трудоспособного возраста, которые, к сожалению, страдают хронической алкогольной интоксикацией. Но это не снижает клинической значимости проблемы. Например, в Средней Азии картина диаметральная – там 80% - это гепатит и 10-20% - алкоголь.

Возвращаясь к нашему портрету аудитории, это тяжёлые группы больных с крайней степенью печёночной клеточной недостаточности. Это та группа больных, которым отказывают традиционные хирурги в выполнении декомпрессионных операций.

Вторая группа тяжёлых больных – почти 80% - это больные с кровотечением.

Мы изучали две группы больных. Первая - это больные с голометаллическими стентами, вторая – со стент-графтами.

Осложнения портальной гипертензии

• Кровотечение из варикозных вен пищевода или (и) желудка
  
• Резистентный асцит
  
• Печеночная энцефалопатия
  
• Гепато-ренальный синдром
  
• Спонтанный бактериальный перитонит
  
• Гепато-целлюлярная карцинома